Çanakkale Ağız Ve Diş Sağlığı Merkezi
Çanakkale İl Sağlık Müdürlüğü
Çanakkale Ağız Ve Diş Sağlığı Merkezi

Facebook Twitter Google Plus Linkedin

Ağız ve Çene Cerrahi Kliniği İşlemleri

Güncelleme Tarihi: 05/10/2017


1-Ameliyat öncesinde işlemi yapacak hekimiz yada yönlendirdiği hekim tarafından en baştan muayene yapılması gerekmektedir. Başka bir merkez yada hekim tarafından verilen bilgi, işlem talimatları veya ameliyat şekli hakkındaki karar kabul edilmeyebilir.Hasta muayenesi yapılmadan ameliyat tarihi veya ameliyat şekli hakkında bilgi verilmeyecektir. 2-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik kurumca belirlenen muayene saatleri gün içinde saat 11.00 -12.00 arasındadır.Muayene esnasında her hastaya minimum süre ayrılabilmesi için belirli sayıdan fazla hasta ayn gün içinde muayene edilememektedir. 3-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik muayene ve cerrahi işlemler ilgili dalın uzmanı tarafından yapılmaktadır.İlgili uzmanın bilgisi dahilinde başka bir görüş gerekli olur ise Diş Hekimlerinden,Diş Hekimliğinin diğer uzmanlık dallarında görevli uzman diş hekimlerinden veya Tıp Fakültesinde İlgili branşın uzman hekimlerinden Konsultasyon,Muayene veya Tahlil vb. İşlemler hastadan istenebilir. 4-Muayene öncesinde hastalardan şikayetleri veya mevcut hastalıkları ile ilgili sözel bilgilerin veya gerekli evrakların tahlillerin (Röntgen(Film),Rapor,Konsultasyon,Tahlil sonucu,Takip Formu vs) eksiksiz ve tam doğru olarak hekime teslimi hastanın sorumluluğundadır. İlgili bütün evraklarınızı yanınızda getiriniz.İlgili yazılı evrakın (konsultasyon,rapor,tetkik gibi) danışmaya başvurarak kurum sistemine kaydını yaptırın. Muayene ve ameliyat esnasında bilerek yada bilmeyerek yanlış ve eksik bilgi verilmesi yada eksik evrak tebliği sonucunda oluşacak komplikasyonlardan hastanın kendisi sorumludur. 5-Lokal Ameliyathane içine ve muayene odasına hasta refakatçisi kabul edilmemektedir. (18. yaşından küçük çocuklar,Engelli hastalar ve Belirli bir yaşın üzerinde refakatçisi olmadan gidip-gelemeyecek hastalar haricinde ) 6- Asprin,Kumadin,Heparin gibi kan sulandırıc ilaç kulllanımı,Kanama bozukluğu hikayesi, Herhangi başka bir ilaç kullanımı, Bulaşıcı hastalıklar(hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), Kalp veya damar cerrahisi hikayesi, Kronik veya doğuştan gelen Kalp hastalıkları,Kalp doktorunuzun işlem öncesinde çeşitli nedenler ile antibiyoti kullanımı(antibiyotik profilaksis,) tavsiyesi ,Kemik erimesi (osteoporoz) ve tedavisi için ayda –yada haftada 1 kullanılan iğne ve tablet şeklinde ilaçlar(bonviva-Zometa vb), prostat büyümesi nedeni ile damardan ilaç kullanım hikayesi,Kemoterapi yada Radyoterapi hikayesi,Geçmişte ağız içinden yada vucudun başka bir bölgesinden ameliyat olmuş olma,Tiroid veya Guatır hastalıkları ,Şeker hastalığı (Tip I ve II Diabet) ve düzenli insülün kullanımı,Nefes darlığı, Hamilelik veya çocuk emzirme durumu ,Epilepsi hikayesi,Kortizon ve benzeri ilaç kullanımı ,daha önce herhangi bir ilaca yada etkene(yiyecek içecek vs) bağlı alerji hikayesi, ,madde ve alkol kullanımı gibi size özel medikal durumları mutlaka hekiminize belirtiniz .Bu durumların işlem öncesinde kayıt altına alınması ve gerekli ise değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle bulaşıcı hastalık (hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), taşıyıcı iseniz hekiminizi gerekli koruyucu ekipmanı kullanması konusunda uyarmanız gerekmektedir.Bu bilgi hekimizle sizin aranızda kalıcaktır. 6-İşlem öncesinde muayene esnasında size işlemin şekli,yararları ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verilecektir.
1-Ameliyat öncesinde işlemi yapacak hekimiz yada yönlendirdiği hekim tarafından en baştan muayene yapılması gerekmektedir. Başka bir merkez yada hekim tarafından verilen bilgi, işlem talimatları veya ameliyat şekli hakkındaki karar kabul edilmeyebilir.Hasta muayenesi yapılmadan ameliyat tarihi veya ameliyat şekli hakkında bilgi verilmeyecektir. 2-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik kurumca belirlenen muayene saatleri gün içinde saat 11.00 -12.00 arasındadır.Muayene esnasında her hastaya minimum süre ayrılabilmesi için belirli sayıdan fazla hasta ayn gün içinde muayene edilememektedir. 3-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik muayene ve cerrahi işlemler ilgili dalın uzmanı tarafından yapılmaktadır.İlgili uzmanın bilgisi dahilinde başka bir görüş gerekli olur ise Diş Hekimlerinden,Diş Hekimliğinin diğer uzmanlık dallarında görevli uzman diş hekimlerinden veya Tıp Fakültesinde İlgili branşın uzman hekimlerinden Konsultasyon,Muayene veya Tahlil vb. İşlemler hastadan istenebilir. 4-Muayene öncesinde hastalardan şikayetleri veya mevcut hastalıkları ile ilgili sözel bilgilerin veya gerekli evrakların tahlillerin (Röntgen(Film),Rapor,Konsultasyon,Tahlil sonucu,Takip Formu vs) eksiksiz ve tam doğru olarak hekime teslimi hastanın sorumluluğundadır. İlgili bütün evraklarınızı yanınızda getiriniz.İlgili yazılı evrakın (konsultasyon,rapor,tetkik gibi) danışmaya başvurarak kurum sistemine kaydını yaptırın. Muayene ve ameliyat esnasında bilerek yada bilmeyerek yanlış ve eksik bilgi verilmesi yada eksik evrak tebliği sonucunda oluşacak komplikasyonlardan hastanın kendisi sorumludur. 5-Lokal Ameliyathane içine ve muayene odasına hasta refakatçisi kabul edilmemektedir. (18. yaşından küçük çocuklar,Engelli hastalar ve Belirli bir yaşın üzerinde refakatçisi olmadan gidip-gelemeyecek hastalar haricinde ) 6- Asprin,Kumadin,Heparin gibi kan sulandırıc ilaç kulllanımı,Kanama bozukluğu hikayesi, Herhangi başka bir ilaç kullanımı, Bulaşıcı hastalıklar(hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), Kalp veya damar cerrahisi hikayesi, Kronik veya doğuştan gelen Kalp hastalıkları,Kalp doktorunuzun işlem öncesinde çeşitli nedenler ile antibiyoti kullanımı(antibiyotik profilaksis,) tavsiyesi ,Kemik erimesi (osteoporoz) ve tedavisi için ayda –yada haftada 1 kullanılan iğne ve tablet şeklinde ilaçlar(bonviva-Zometa vb), prostat büyümesi nedeni ile damardan ilaç kullanım hikayesi,Kemoterapi yada Radyoterapi hikayesi,Geçmişte ağız içinden yada vucudun başka bir bölgesinden ameliyat olmuş olma,Tiroid veya Guatır hastalıkları ,Şeker hastalığı (Tip I ve II Diabet) ve düzenli insülün kullanımı,Nefes darlığı, Hamilelik veya çocuk emzirme durumu ,Epilepsi hikayesi,Kortizon ve benzeri ilaç kullanımı ,daha önce herhangi bir ilaca yada etkene(yiyecek içecek vs) bağlı alerji hikayesi, ,madde ve alkol kullanımı gibi size özel medikal durumları mutlaka hekiminize belirtiniz .Bu durumların işlem öncesinde kayıt altına alınması ve gerekli ise değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle bulaşıcı hastalık (hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), taşıyıcı iseniz hekiminizi gerekli koruyucu ekipmanı kullanması konusunda uyarmanız gerekmektedir.Bu bilgi hekimizle sizin aranızda kalıcaktır. 6-İşlem öncesinde muayene esnasında size işlemin şekli,yararları ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verilecektir.Bu konuda herhangi bir sorunuz var ise size ayrılan azami muayene süresinde mutlaka hekiminize sorunuz. 7-İşlemin yapılması yada yapılmaması tamamı ile sizin katılımınız,onayınız ve kabulunuze bağlıdır.İşlemi verilen bilgilerden sonra herhangi bir gerekçe ile reddetmeyi seçerseniz bunu muayene esnasında veya işlem öncesinde mutlaka hekiminize bildiriniz. Ameliyat öncesi ve sonrasında verilen tüm bilgiler haklındaki değişiklik önerileriniz ve istekleriniz ilgili hekim tarafından uygun bulunmaz ise işlemi reddetme hakkınız olduğu gibi ilgili hekiminde hastayı ve yapılacak işlemi reddetme hakkı bulunmaktadır (uluslararası sağlıkta etik ve deontoloji kuralları dahilinde). 8-Lokal ameliyatlar öncesinde mevcut yasalar gereği bilgilendirilmiş Onam Formu ve Ameliyathane Kurallarına Ait bir belge size veya vasinize imzalatılacaktır.Hastalar ilgili formlarda kabul ettikleri ibarelerden sorumludurlar.Mevcut formların el yazısı ile hastanın kendisi veya vasisi (18. yaşından küçük çocuklar, okuma ve yazma konusunda güçlüğü olan hastalar,engelli hastalar ve belirli bir yaşın üzerindeki hastalarda) tarafından gerekli ibareler yazılarak imzalanması gerekmektedir. 9-Hastalara muayene sonrasında ameliyat tarihi ile ilgili bilgilerin yazdığı bir form verilecektir.Formun danışmaya onaylatılması gereklidir.Verilen ameliyat tarih ve saatini danışmaya onaylatmayan ve randevu zamanına riayet etmeyen hastaların randevuları iptal edilecektir.Ameliyat tarihini iptal etmek veya değiştirmek isteyen hastaların danışmanın ......................................................... nolu telefonu aracılığı ile iptal ettirebilirler. 10-Ameliyat saatleriniz ve sıranız ilgili hekim tarafından belirlenmektedir.Cerrahi işlemler komplikasyonlar ,araç-gereç ve personel gereksinimi ,işlem süresi, işlem cinsi gibi nedenler ile diğer tedavi şekillerinden farklı olabilmektedir.Hastalara muayene sonrasında belirli bir zaman dilimi tebliğ edilmesine rağmen çeşitli ACİL durumların meydana gelmesi, önceki hastada işlem esnasında komplikasyon olması, işlem süresinin öngörülemeyen şekilde uzaması , ameliyathanede sizden önce bulaşıcı hastalığı olan hastanın tedavi edilmesi nedeni ile ortamın tekrar temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi gereği yapılan temizlik nedeni ile sürenin uzaması,personel yetersizliği veya sterilizasyonda herhangi bir problem nedeni ile ameliyat setlerinin tam ve temiz olarak tarafımıza teslim edilmemesi veya ameliyat esnasında kullanılması gereken spesifik medikal araç gerecin zamanında temin edilememesi yada işlemden hemen önce çeşitli nedenler ile kullanıma uygun olmadağının farkedilmesi ,işlem öncesinde ağız içinde (ameliyat bölgesinde yada komşu dokularda) bakteriyel yada viral enfeksiyon veya hastada işleme engel olabilecek belirgin halsizlik ve vucud direncinde düşüklük gibi öngörülemeyen durumlar meydana gelir ise sıra değişikliği, tekrar randevu verilmesi veya işlemin süresiz iptali gibi sonuçlara neden olabilmektedir. Hastalar ameliyat randevusu alır iken bu durumu baştan kabul etmektedirler. 11-Ameliyat günü düzenli kullandığınız tüm ilaçlar,hekiminizin reçete ettiğ ilaçlar , sizinle ilgili tetkikler (tahlil,rapor,film vs) ile beraber tok karnına gelmeniz gerekmektedir.Düzenli kullandığınız ilaçlar mevcut ise hekiminiz bırakmanızı tavisye etmedi ise rutin kullanım şeklinde devam etmelisiniz. İşlem öncesinde antibiyotik kullanımı tavsiye edildi ise ilacınızı zamanında ,süresinde ve düzenli kullanmanız gerekmektedir.Ameliyat günü enfeksiyon mevcut ise işlem iptal edilecektir. Eğer ortodontik tedavi nedeni ile yönlendirildi iseniz doktorunuzun çekilecek dişleri işaretlemiş ,hasta adı-soyadı nı yazmış ve kaşelemiş olması gerekmektedir.Gömülü dişe braket ve benzeri aparey yerleştirilecek ise ameliyat esnasında ortodontistinizin ameliyathanede bulunması ve apareyi kendisinin yerleştirmesi zorunludur. 12-Ameliyat öncesinde işleme başlamadan önce en son kararınızı vermiş olarak yanınızda bir refakatçi ile gelmeniz tavsiye edilmektedir.İlgili kararınızı refakatçinizinde bilmesi gereklidir. Kişisel eşyalarınızı (para,telefon,yüzük,takı,gözlük,şapka,baston vb) refakatçinize teslim etmeniz tavsiye edilmektedir. İşlem esnasında işlemi yarıda bırakmak isterseniz ,bu durum hakkında tutanak tanzim edilecektir.İşlemin yarıda bırakılmasının neden olacağı problemlerden hastanın kendisi sorumludur. 13-İşlem esnasında elektrokoter,vitalometre ve benzeri cihaz kullanımı gerekli olabilmektedir. Üzerinizde metal takılar( küpe,kolye,bilezik vb) var ise refakatçinize teslim ediniz.Eğer vücudunuzda daha öncesinden yerleştirilmiş metal plaka ,kalp pili ve beyin elektrotu gibi cihazlar var ise mutlaka ameliyat öncesi hekiminize bildiriniz. 14-Ameliyat öncesinde ilgili hekiminiz cerrahi işlem ile ilgili araç, alçı yada plastik model,plak,protez veya aparey istemiş ise işlem öncesinde bunları mutlaka yanınızda getiriniz.Gerekli malzemelerin işlem öncesinde temin edilmemesi durumunda işleminiz iptal edilebilir. 15-Tıp Fakültesi,Devlet hastahanesi,Dış sağlık merkezleri,İlçe tıp veya diş sağlık merkezleri gibi diğer sağlık kurumlarında mevcut olan film/röntgen ,kullanılan medikal araç-gereç cinsi ile ilgili teknik bilgi ,tomografi ve MR kayıtları,ameliyat raporları,tahlil raporlarları,patoloji raporları gibi kayıtlar kurumumuz sisteminden ve internet üzerinden görülmemektedir.Bu gibi size ait kayıtların tarafınızdan getirilmesi gerekmektedir.Mr ve Tomografilerin dicom formatında CD olarak getirilmesi gereklidir. 16-İşlem esnasında veya sonrasında hekiminiz gerekli görür ise sizden tekrar tahlil ,film veya başka bir hekimden konsultasyon isteyebilir.İşlem sonrasında size kist ve benzeri materyal içeriği patoloji kabı ve öntanı bildirir yazı ile tesli edilebilir.Bu durumda ilgili materyalin Patoloji labrotuarina teslimi ve sonrasında sonucunun tekrar işlemi yapan hekime bildirilmesi sizin sorumluluğunuzdadır. Örneğin teslim edilmemesi veya raporunun hekime bildirilmemesi durumunda konu hakkında yeterli olarak bilgilendirilemezsiniz.İleri tedavi ve tetkik gereksinimi farkedilmeyebilir.Bu gibi durumlarda oluşabilecek zarardan hastanın kendisi sorumludur.İşlem sonrasında hekim gerekli görür ise sizi ileri tetkik ve tedavi için yönlendirebilir. 17-Cerrahi işlem lokal anestezi altında,size herhangi bayıltıcı bir ajan (narkoz) uygulanmadan biliçli olarak ve ağız içinde yapılması planlanmaktadır.İşlem esnasında mümkün olduğunca konuşmamanız,dilinizi cerrahi alandan uzakta korumanız ,ağzınızı mümkün mertebe açık tutmanız,ani haraketlerden kaçınmanız, sağ tarafınızda çalışan hekime el ile müdehale etmemeniz steril malzeme ve ameliyat setlerine elinizi sürmemeniz veya steril set içerisinden eliniz ile bez,pamuk ve benzeri herhangi bir şeyi almamanız ,çekilen diş parçalarını masa üzerinden alıp bakmaya çalışmamanız,sterilizasyon kurallarını bozmamanız kendi yararınızadır.Bu gibi istenmeyen durumlar da ameliyat bölgesini kirletip kontamine edebilirsiniz ve bu durumda tedavisi zor şiddetli enfeksiyonlar ile karşılaşabilirsiniz. Çalışan hekimin elinde kesici ve delici aletler ile yüksek devirli motor bulunmaktadır.Bu aletlerin bir anlık kontrol kaybına sebep olursanız kendi kendinizi geri dönülmez olarak yaralayabilirsiniz.Bu yaralanma dil dudak yanak gibi yumuşak dokuları içerebildiği gibi diş yada kemik dokusu gibi sert dokularıda içerebilir.Ani haraketleriniz küçük boyutlu aletlerin yutulması yada akciğere aspirasyonuna neden olabilir.Bogazınıza herhangi bir cismin kaçtığını hissederseniz hekiminizi sol elinizi kaldırarak uyarın ve haraket etmeden durun,tükürmeye çalışmayın.İşlem esnasında ağrınız var ise sol elinizi kaldırarak hekime durmasını işaret edebilirsiniz. 18- Ameliyat sonrası hekiminiz size gerekli ilaçları reçete edecek ve ameliyat sonrası yapılması gerekenler hakkında bilgi vericektir. İlaçların kullanılması, işlemden sonra kontrol randevusu verildi ise düzenli yada tek seferlik kontrole gelinmesi, ameliyat sonrası gerekli tavsiyelerin uygulanması veya hekimin işleme özel tavsiyeleri varsa uygulanması hastanın sorumluluğundadır. 19-Ameliyat sonrasında hekim kararına bağlı olarak hasta taburcu olabilecek hale gelene kadar ameliyathanede belirli bir süre hasta müşehade altında tutulabilir. 20-İşlem sonrasında size ait (hekiminizin teslim alıp arşivlediği haricinde ) bütün evrak ve kişisel eşyalarınızı (para,telefon,yüzük,takı,gözlük,şapka,baston vb) yanınıza almanız gerekmektedir.Bu gibi evrak yada eşyaların kaybı veya temizlik esnasında çöpe atılmasından kurumumuz sorumlu değildir. 21- Kimlik bilgileri gizli tutularak ameliyat esnasında ameliyat veya işlem bölgesinin klinik fotoğraflarıçekilebilir veya işlem görüntülü olarak kaydedilebilir. Tanı ve Tedavi sürecince toplanan veriler(fotograf ve görüntüler) bilimsel amaçla kullanılabilir. 22-Kurumumuzda şu an için herhangi bir marka implant yapılmamaktadır.İmplant ve ilgili tedavilerde kullanılan parçalar(ölçü postu,implant anahtarı ,kapatma vidası ,abutmant vb) markadan markaya değişmekte olup temin etme imkanımız bulunmamaktadır.Daha önceden yaptırdığınız implantlarınız ile ilgili sorunlarınızı tedaviyi yapan hekiminiz ile görüşmenizi tavsiye ederim. 23-Ohal nedeni ile asker hastalara kurumumuzdan hava değişimine yönelik rapor verilememektedir. 24-Çanakkale Ağız,Diş Sağlığı Merkezi genel hasta kabul kuralları ile bu birime bağlı Çene Cerrahisi lokal ameliyathanesi kurallarına uymayan yada uymayı taahhut etmeyen hastaların muayene ve cerrahi işlem randevuları iptal edilecektir. Yukarıdaki bilgilendirme notunu okudum ve tamamen anladım.Belirtilen kurallara uymayı kabul ve taahhut ederim. Uymadığım takdirde muayene ve ameliyat randevumun iptal edileceğini kabul ediyorum.(Hastanın kendi el yazısı ile yazılacak )Metnin birebir aynı kurumuz internet sitesinde mevcuttur. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Adı-Soyadı İmza Tarih/Saat Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi * Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)
 
1-Ameliyat öncesinde işlemi yapacak hekimiz yada yönlendirdiği hekim tarafından en baştan muayene yapılması gerekmektedir. Başka bir merkez yada hekim tarafından verilen bilgi, işlem talimatları veya ameliyat şekli hakkındaki karar kabul edilmeyebilir.Hasta muayenesi yapılmadan ameliyat tarihi veya ameliyat şekli hakkında bilgi verilmeyecektir. 2-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik kurumca belirlenen muayene saatleri gün içinde saat 11.00 -12.00 arasındadır.Muayene esnasında her hastaya minimum süre ayrılabilmesi için belirli sayıdan fazla hasta ayn gün içinde muayene edilememektedir. 3-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik muayene ve cerrahi işlemler ilgili dalın uzmanı tarafından yapılmaktadır.İlgili uzmanın bilgisi dahilinde başka bir görüş gerekli olur ise Diş Hekimlerinden,Diş Hekimliğinin diğer uzmanlık dallarında görevli uzman diş hekimlerinden veya Tıp Fakültesinde İlgili branşın uzman hekimlerinden Konsultasyon,Muayene veya Tahlil vb. İşlemler hastadan istenebilir. 4-Muayene öncesinde hastalardan şikayetleri veya mevcut hastalıkları ile ilgili sözel bilgilerin veya gerekli evrakların tahlillerin (Röntgen(Film),Rapor,Konsultasyon,Tahlil sonucu,Takip Formu vs) eksiksiz ve tam doğru olarak hekime teslimi hastanın sorumluluğundadır. İlgili bütün evraklarınızı yanınızda getiriniz.İlgili yazılı evrakın (konsultasyon,rapor,tetkik gibi) danışmaya başvurarak kurum sistemine kaydını yaptırın. Muayene ve ameliyat esnasında bilerek yada bilmeyerek yanlış ve eksik bilgi verilmesi yada eksik evrak tebliği sonucunda oluşacak komplikasyonlardan hastanın kendisi sorumludur. 5-Lokal Ameliyathane içine ve muayene odasına hasta refakatçisi kabul edilmemektedir. (18. yaşından küçük çocuklar,Engelli hastalar ve Belirli bir yaşın üzerinde refakatçisi olmadan gidip-gelemeyecek hastalar haricinde ) 6- Asprin,Kumadin,Heparin gibi kan sulandırıc ilaç kulllanımı,Kanama bozukluğu hikayesi, Herhangi başka bir ilaç kullanımı, Bulaşıcı hastalıklar(hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), Kalp veya damar cerrahisi hikayesi, Kronik veya doğuştan gelen Kalp hastalıkları,Kalp doktorunuzun işlem öncesinde çeşitli nedenler ile antibiyoti kullanımı(antibiyotik profilaksis,) tavsiyesi ,Kemik erimesi (osteoporoz) ve tedavisi için ayda –yada haftada 1 kullanılan iğne ve tablet şeklinde ilaçlar(bonviva-Zometa vb), prostat büyümesi nedeni ile damardan ilaç kullanım hikayesi,Kemoterapi yada Radyoterapi hikayesi,Geçmişte ağız içinden yada vucudun başka bir bölgesinden ameliyat olmuş olma,Tiroid veya Guatır hastalıkları ,Şeker hastalığı (Tip I ve II Diabet) ve düzenli insülün kullanımı,Nefes darlığı, Hamilelik veya çocuk emzirme durumu ,Epilepsi hikayesi,Kortizon ve benzeri ilaç kullanımı ,daha önce herhangi bir ilaca yada etkene(yiyecek içecek vs) bağlı alerji hikayesi, ,madde ve alkol kullanımı gibi size özel medikal durumları mutlaka hekiminize belirtiniz .Bu durumların işlem öncesinde kayıt altına alınması ve gerekli ise değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle bulaşıcı hastalık (hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), taşıyıcı iseniz hekiminizi gerekli koruyucu ekipmanı kullanması konusunda uyarmanız gerekmektedir.Bu bilgi hekimizle sizin aranızda kalıcaktır. 6-İşlem öncesinde muayene esnasında size işlemin şekli,yararları ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verilecektir.Bu konuda herhangi bir sorunuz var ise size ayrılan azami muayene süresinde mutlaka hekiminize sorunuz. 7-İşlemin yapılması yada yapılmaması tamamı ile sizin katılımınız,onayınız ve kabulunuze bağlıdır.İşlemi verilen bilgilerden sonra herhangi bir gerekçe ile reddetmeyi seçerseniz bunu muayene esnasında veya işlem öncesinde mutlaka hekiminize bildiriniz. Ameliyat öncesi ve sonrasında verilen tüm bilgiler haklındaki değişiklik önerileriniz ve istekleriniz ilgili hekim tarafından uygun bulunmaz ise işlemi reddetme hakkınız olduğu gibi ilgili hekiminde hastayı ve yapılacak işlemi reddetme hakkı bulunmaktadır (uluslararası sağlıkta etik ve deontoloji kuralları dahilinde). 8-Lokal ameliyatlar öncesinde mevcut yasalar gereği bilgilendirilmiş Onam Formu ve Ameliyathane Kurallarına Ait bir belge size veya vasinize imzalatılacaktır.Hastalar ilgili formlarda kabul ettikleri ibarelerden sorumludurlar.Mevcut formların el yazısı ile hastanın kendisi veya vasisi (18. yaşından küçük çocuklar, okuma ve yazma konusunda güçlüğü olan hastalar,engelli hastalar ve belirli bir yaşın üzerindeki hastalarda) tarafından gerekli ibareler yazılarak imzalanması gerekmektedir. 9-Hastalara muayene sonrasında ameliyat tarihi ile ilgili bilgilerin yazdığı bir form verilecektir.Formun danışmaya onaylatılması gereklidir.Verilen ameliyat tarih ve saatini danışmaya onaylatmayan ve randevu zamanına riayet etmeyen hastaların randevuları iptal edilecektir.Ameliyat tarihini iptal etmek veya değiştirmek isteyen hastaların danışmanın ......................................................... nolu telefonu aracılığı ile iptal ettirebilirler. 10-Ameliyat saatleriniz ve sıranız ilgili hekim tarafından belirlenmektedir.Cerrahi işlemler komplikasyonlar ,araç-gereç ve personel gereksinimi ,işlem süresi, işlem cinsi gibi nedenler ile diğer tedavi şekillerinden farklı olabilmektedir.Hastalara muayene sonrasında belirli bir zaman dilimi tebliğ edilmesine rağmen çeşitli ACİL durumların meydana gelmesi, önceki hastada işlem esnasında komplikasyon olması, işlem süresinin öngörülemeyen şekilde uzaması , ameliyathanede sizden önce bulaşıcı hastalığı olan hastanın tedavi edilmesi nedeni ile ortamın tekrar temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi gereği yapılan temizlik nedeni ile sürenin uzaması,personel yetersizliği veya sterilizasyonda herhangi bir problem nedeni ile ameliyat setlerinin tam ve temiz olarak tarafımıza teslim edilmemesi veya ameliyat esnasında kullanılması gereken spesifik medikal araç gerecin zamanında temin edilememesi yada işlemden hemen önce çeşitli nedenler ile kullanıma uygun olmadağının farkedilmesi ,işlem öncesinde ağız içinde (ameliyat bölgesinde yada komşu dokularda) bakteriyel yada viral enfeksiyon veya hastada işleme engel olabilecek belirgin halsizlik ve vucud direncinde düşüklük gibi öngörülemeyen durumlar meydana gelir ise sıra değişikliği, tekrar randevu verilmesi veya işlemin süresiz iptali gibi sonuçlara neden olabilmektedir. Hastalar ameliyat randevusu alır iken bu durumu baştan kabul etmektedirler. 11-Ameliyat günü düzenli kullandığınız tüm ilaçlar,hekiminizin reçete ettiğ ilaçlar , sizinle ilgili tetkikler (tahlil,rapor,film vs) ile beraber tok karnına gelmeniz gerekmektedir.Düzenli kullandığınız ilaçlar mevcut ise hekiminiz bırakmanızı tavisye etmedi ise rutin kullanım şeklinde devam etmelisiniz. İşlem öncesinde antibiyotik kullanımı tavsiye edildi ise ilacınızı zamanında ,süresinde ve düzenli kullanmanız gerekmektedir.Ameliyat günü enfeksiyon mevcut ise işlem iptal edilecektir. Eğer ortodontik tedavi nedeni ile yönlendirildi iseniz doktorunuzun çekilecek dişleri işaretlemiş ,hasta adı-soyadı nı yazmış ve kaşelemiş olması gerekmektedir.Gömülü dişe braket ve benzeri aparey yerleştirilecek ise ameliyat esnasında ortodontistinizin ameliyathanede bulunması ve apareyi kendisinin yerleştirmesi zorunludur. 12-Ameliyat öncesinde işleme başlamadan önce en son kararınızı vermiş olarak yanınızda bir refakatçi ile gelmeniz tavsiye edilmektedir.İlgili kararınızı refakatçinizinde bilmesi gereklidir. Kişisel eşyalarınızı (para,telefon,yüzük,takı,gözlük,şapka,baston vb) refakatçinize teslim etmeniz tavsiye edilmektedir. İşlem esnasında işlemi yarıda bırakmak isterseniz ,bu durum hakkında tutanak tanzim edilecektir.İşlemin yarıda bırakılmasının neden olacağı problemlerden hastanın kendisi sorumludur. 13-İşlem esnasında elektrokoter,vitalometre ve benzeri cihaz kullanımı gerekli olabilmektedir. Üzerinizde metal takılar( küpe,kolye,bilezik vb) var ise refakatçinize teslim ediniz.Eğer vücudunuzda daha öncesinden yerleştirilmiş metal plaka ,kalp pili ve beyin elektrotu gibi cihazlar var ise mutlaka ameliyat öncesi hekiminize bildiriniz. 14-Ameliyat öncesinde ilgili hekiminiz cerrahi işlem ile ilgili araç, alçı yada plastik model,plak,protez veya aparey istemiş ise işlem öncesinde bunları mutlaka yanınızda getiriniz.Gerekli malzemelerin işlem öncesinde temin edilmemesi durumunda işleminiz iptal edilebilir. 15-Tıp Fakültesi,Devlet hastahanesi,Dış sağlık merkezleri,İlçe tıp veya diş sağlık merkezleri gibi diğer sağlık kurumlarında mevcut olan film/röntgen ,kullanılan medikal araç-gereç cinsi ile ilgili teknik bilgi ,tomografi ve MR kayıtları,ameliyat raporları,tahlil raporlarları,patoloji raporları gibi kayıtlar kurumumuz sisteminden ve internet üzerinden görülmemektedir.Bu gibi size ait kayıtların tarafınızdan getirilmesi gerekmektedir.Mr ve Tomografilerin dicom formatında CD olarak getirilmesi gereklidir. 16-İşlem esnasında veya sonrasında hekiminiz gerekli görür ise sizden tekrar tahlil ,film veya başka bir hekimden konsultasyon isteyebilir.İşlem sonrasında size kist ve benzeri materyal içeriği patoloji kabı ve öntanı bildirir yazı ile tesli edilebilir.Bu durumda ilgili materyalin Patoloji labrotuarina teslimi ve sonrasında sonucunun tekrar işlemi yapan hekime bildirilmesi sizin sorumluluğunuzdadır. Örneğin teslim edilmemesi veya raporunun hekime bildirilmemesi durumunda konu hakkında yeterli olarak bilgilendirilemezsiniz.İleri tedavi ve tetkik gereksinimi farkedilmeyebilir.Bu gibi durumlarda oluşabilecek zarardan hastanın kendisi sorumludur.İşlem sonrasında hekim gerekli görür ise sizi ileri tetkik ve tedavi için yönlendirebilir. 17-Cerrahi işlem lokal anestezi altında,size herhangi bayıltıcı bir ajan (narkoz) uygulanmadan biliçli olarak ve ağız içinde yapılması planlanmaktadır.İşlem esnasında mümkün olduğunca konuşmamanız,dilinizi cerrahi alandan uzakta korumanız ,ağzınızı mümkün mertebe açık tutmanız,ani haraketlerden kaçınmanız, sağ tarafınızda çalışan hekime el ile müdehale etmemeniz steril malzeme ve ameliyat setlerine elinizi sürmemeniz veya steril set içerisinden eliniz ile bez,pamuk ve benzeri herhangi bir şeyi almamanız ,çekilen diş parçalarını masa üzerinden alıp bakmaya çalışmamanız,sterilizasyon kurallarını bozmamanız kendi yararınızadır.Bu gibi istenmeyen durumlar da ameliyat bölgesini kirletip kontamine edebilirsiniz ve bu durumda tedavisi zor şiddetli enfeksiyonlar ile karşılaşabilirsiniz. Çalışan hekimin elinde kesici ve delici aletler ile yüksek devirli motor bulunmaktadır.Bu aletlerin bir anlık kontrol kaybına sebep olursanız kendi kendinizi geri dönülmez olarak yaralayabilirsiniz.Bu yaralanma dil dudak yanak gibi yumuşak dokuları içerebildiği gibi diş yada kemik dokusu gibi sert dokularıda içerebilir.Ani haraketleriniz küçük boyutlu aletlerin yutulması yada akciğere aspirasyonuna neden olabilir.Bogazınıza herhangi bir cismin kaçtığını hissederseniz hekiminizi sol elinizi kaldırarak uyarın ve haraket etmeden durun,tükürmeye çalışmayın.İşlem esnasında ağrınız var ise sol elinizi kaldırarak hekime durmasını işaret edebilirsiniz. 18- Ameliyat sonrası hekiminiz size gerekli ilaçları reçete edecek ve ameliyat sonrası yapılması gerekenler hakkında bilgi vericektir. İlaçların kullanılması, işlemden sonra kontrol randevusu verildi ise düzenli yada tek seferlik kontrole gelinmesi, ameliyat sonrası gerekli tavsiyelerin uygulanması veya hekimin işleme özel tavsiyeleri varsa uygulanması hastanın sorumluluğundadır. 19-Ameliyat sonrasında hekim kararına bağlı olarak hasta taburcu olabilecek hale gelene kadar ameliyathanede belirli bir süre hasta müşehade altında tutulabilir. 20-İşlem sonrasında size ait (hekiminizin teslim alıp arşivlediği haricinde ) bütün evrak ve kişisel eşyalarınızı (para,telefon,yüzük,takı,gözlük,şapka,baston vb) yanınıza almanız gerekmektedir.Bu gibi evrak yada eşyaların kaybı veya temizlik esnasında çöpe atılmasından kurumumuz sorumlu değildir. 21- Kimlik bilgileri gizli tutularak ameliyat esnasında ameliyat veya işlem bölgesinin klinik fotoğraflarıçekilebilir veya işlem görüntülü olarak kaydedilebilir. Tanı ve Tedavi sürecince toplanan veriler(fotograf ve görüntüler) bilimsel amaçla kullanılabilir. 22-Kurumumuzda şu an için herhangi bir marka implant yapılmamaktadır.İmplant ve ilgili tedavilerde kullanılan parçalar(ölçü postu,implant anahtarı ,kapatma vidası ,abutmant vb) markadan markaya değişmekte olup temin etme imkanımız bulunmamaktadır.Daha önceden yaptırdığınız implantlarınız ile ilgili sorunlarınızı tedaviyi yapan hekiminiz ile görüşmenizi tavsiye ederim. 23-Ohal nedeni ile asker hastalara kurumumuzdan hava değişimine yönelik rapor verilememektedir. 24-Çanakkale Ağız,Diş Sağlığı Merkezi genel hasta kabul kuralları ile bu birime bağlı Çene Cerrahisi lokal ameliyathanesi kurallarına uymayan yada uymayı taahhut etmeyen hastaların muayene ve cerrahi işlem randevuları iptal edilecektir. Yukarıdaki bilgilendirme notunu okudum ve tamamen anladım.Belirtilen kurallara uymayı kabul ve taahhut ederim. Uymadığım takdirde muayene ve ameliyat randevumun iptal edileceğini kabul ediyorum.(Hastanın kendi el yazısı ile yazılacak )Metnin birebir aynı kurumuz internet sitesinde mevcuttur. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Adı-Soyadı İmza Tarih/Saat Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi * Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)
 
1-Ameliyat öncesinde işlemi yapacak hekimiz yada yönlendirdiği hekim tarafından en baştan muayene yapılması gerekmektedir. Başka bir merkez yada hekim tarafından verilen bilgi, işlem talimatları veya ameliyat şekli hakkındaki karar kabul edilmeyebilir.Hasta muayenesi yapılmadan ameliyat tarihi veya ameliyat şekli hakkında bilgi verilmeyecektir. 2-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik kurumca belirlenen muayene saatleri gün içinde saat 11.00 -12.00 arasındadır.Muayene esnasında her hastaya minimum süre ayrılabilmesi için belirli sayıdan fazla hasta ayn gün içinde muayene edilememektedir. 3-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik muayene ve cerrahi işlemler ilgili dalın uzmanı tarafından yapılmaktadır.İlgili uzmanın bilgisi dahilinde başka bir görüş gerekli olur ise Diş Hekimlerinden,Diş Hekimliğinin diğer uzmanlık dallarında görevli uzman diş hekimlerinden veya Tıp Fakültesinde İlgili branşın uzman hekimlerinden Konsultasyon,Muayene veya Tahlil vb. İşlemler hastadan istenebilir. 4-Muayene öncesinde hastalardan şikayetleri veya mevcut hastalıkları ile ilgili sözel bilgilerin veya gerekli evrakların tahlillerin (Röntgen(Film),Rapor,Konsultasyon,Tahlil sonucu,Takip Formu vs) eksiksiz ve tam doğru olarak hekime teslimi hastanın sorumluluğundadır. İlgili bütün evraklarınızı yanınızda getiriniz.İlgili yazılı evrakın (konsultasyon,rapor,tetkik gibi) danışmaya başvurarak kurum sistemine kaydını yaptırın. Muayene ve ameliyat esnasında bilerek yada bilmeyerek yanlış ve eksik bilgi verilmesi yada eksik evrak tebliği sonucunda oluşacak komplikasyonlardan hastanın kendisi sorumludur. 5-Lokal Ameliyathane içine ve muayene odasına hasta refakatçisi kabul edilmemektedir. (18. yaşından küçük çocuklar,Engelli hastalar ve Belirli bir yaşın üzerinde refakatçisi olmadan gidip-gelemeyecek hastalar haricinde ) 6- Asprin,Kumadin,Heparin gibi kan sulandırıc ilaç kulllanımı,Kanama bozukluğu hikayesi, Herhangi başka bir ilaç kullanımı, Bulaşıcı hastalıklar(hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), Kalp veya damar cerrahisi hikayesi, Kronik veya doğuştan gelen Kalp hastalıkları,Kalp doktorunuzun işlem öncesinde çeşitli nedenler ile antibiyoti kullanımı(antibiyotik profilaksis,) tavsiyesi ,Kemik erimesi (osteoporoz) ve tedavisi için ayda –yada haftada 1 kullanılan iğne ve tablet şeklinde ilaçlar(bonviva-Zometa vb), prostat büyümesi nedeni ile damardan ilaç kullanım hikayesi,Kemoterapi yada Radyoterapi hikayesi,Geçmişte ağız içinden yada vucudun başka bir bölgesinden ameliyat olmuş olma,Tiroid veya Guatır hastalıkları ,Şeker hastalığı (Tip I ve II Diabet) ve düzenli insülün kullanımı,Nefes darlığı, Hamilelik veya çocuk emzirme durumu ,Epilepsi hikayesi,Kortizon ve benzeri ilaç kullanımı ,daha önce herhangi bir ilaca yada etkene(yiyecek içecek vs) bağlı alerji hikayesi, ,madde ve alkol kullanımı gibi size özel medikal durumları mutlaka hekiminize belirtiniz .Bu durumların işlem öncesinde kayıt altına alınması ve gerekli ise değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle bulaşıcı hastalık (hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), taşıyıcı iseniz hekiminizi gerekli koruyucu ekipmanı kullanması konusunda uyarmanız gerekmektedir.Bu bilgi hekimizle sizin aranızda kalıcaktır. 6-İşlem öncesinde muayene esnasında size işlemin şekli,yararları ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verilecektir.Bu konuda herhangi bir sorunuz var ise size ayrılan azami muayene süresinde mutlaka hekiminize sorunuz. 7-İşlemin yapılması yada yapılmaması tamamı ile sizin katılımınız,onayınız ve kabulunuze bağlıdır.İşlemi verilen bilgilerden sonra herhangi bir gerekçe ile reddetmeyi seçerseniz bunu muayene esnasında veya işlem öncesinde mutlaka hekiminize bildiriniz. Ameliyat öncesi ve sonrasında verilen tüm bilgiler haklındaki değişiklik önerileriniz ve istekleriniz ilgili hekim tarafından uygun bulunmaz ise işlemi reddetme hakkınız olduğu gibi ilgili hekiminde hastayı ve yapılacak işlemi reddetme hakkı bulunmaktadır (uluslararası sağlıkta etik ve deontoloji kuralları dahilinde). 8-Lokal ameliyatlar öncesinde mevcut yasalar gereği bilgilendirilmiş Onam Formu ve Ameliyathane Kurallarına Ait bir belge size veya vasinize imzalatılacaktır.Hastalar ilgili formlarda kabul ettikleri ibarelerden sorumludurlar.Mevcut formların el yazısı ile hastanın kendisi veya vasisi (18. yaşından küçük çocuklar, okuma ve yazma konusunda güçlüğü olan hastalar,engelli hastalar ve belirli bir yaşın üzerindeki hastalarda) tarafından gerekli ibareler yazılarak imzalanması gerekmektedir. 9-Hastalara muayene sonrasında ameliyat tarihi ile ilgili bilgilerin yazdığı bir form verilecektir.Formun danışmaya onaylatılması gereklidir.Verilen ameliyat tarih ve saatini danışmaya onaylatmayan ve randevu zamanına riayet etmeyen hastaların randevuları iptal edilecektir.Ameliyat tarihini iptal etmek veya değiştirmek isteyen hastaların danışmanın ......................................................... nolu telefonu aracılığı ile iptal ettirebilirler. 10-Ameliyat saatleriniz ve sıranız ilgili hekim tarafından belirlenmektedir.Cerrahi işlemler komplikasyonlar ,araç-gereç ve personel gereksinimi ,işlem süresi, işlem cinsi gibi nedenler ile diğer tedavi şekillerinden farklı olabilmektedir.Hastalara muayene sonrasında belirli bir zaman dilimi tebliğ edilmesine rağmen çeşitli ACİL durumların meydana gelmesi, önceki hastada işlem esnasında komplikasyon olması, işlem süresinin öngörülemeyen şekilde uzaması , ameliyathanede sizden önce bulaşıcı hastalığı olan hastanın tedavi edilmesi nedeni ile ortamın tekrar temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi gereği yapılan temizlik nedeni ile sürenin uzaması,personel yetersizliği veya sterilizasyonda herhangi bir problem nedeni ile ameliyat setlerinin tam ve temiz olarak tarafımıza teslim edilmemesi veya ameliyat esnasında kullanılması gereken spesifik medikal araç gerecin zamanında temin edilememesi yada işlemden hemen önce çeşitli nedenler ile kullanıma uygun olmadağının farkedilmesi ,işlem öncesinde ağız içinde (ameliyat bölgesinde yada komşu dokularda) bakteriyel yada viral enfeksiyon veya hastada işleme engel olabilecek belirgin halsizlik ve vucud direncinde düşüklük gibi öngörülemeyen durumlar meydana gelir ise sıra değişikliği, tekrar randevu verilmesi veya işlemin süresiz iptali gibi sonuçlara neden olabilmektedir. Hastalar ameliyat randevusu alır iken bu durumu baştan kabul etmektedirler. 11-Ameliyat günü düzenli kullandığınız tüm ilaçlar,hekiminizin reçete ettiğ ilaçlar , sizinle ilgili tetkikler (tahlil,rapor,film vs) ile beraber tok karnına gelmeniz gerekmektedir.Düzenli kullandığınız ilaçlar mevcut ise hekiminiz bırakmanızı tavisye etmedi ise rutin kullanım şeklinde devam etmelisiniz. İşlem öncesinde antibiyotik kullanımı tavsiye edildi ise ilacınızı zamanında ,süresinde ve düzenli kullanmanız gerekmektedir.Ameliyat günü enfeksiyon mevcut ise işlem iptal edilecektir. Eğer ortodontik tedavi nedeni ile yönlendirildi iseniz doktorunuzun çekilecek dişleri işaretlemiş ,hasta adı-soyadı nı yazmış ve kaşelemiş olması gerekmektedir.Gömülü dişe braket ve benzeri aparey yerleştirilecek ise ameliyat esnasında ortodontistinizin ameliyathanede bulunması ve apareyi kendisinin yerleştirmesi zorunludur. 12-Ameliyat öncesinde işleme başlamadan önce en son kararınızı vermiş olarak yanınızda bir refakatçi ile gelmeniz tavsiye edilmektedir.İlgili kararınızı refakatçinizinde bilmesi gereklidir. Kişisel eşyalarınızı (para,telefon,yüzük,takı,gözlük,şapka,baston vb) refakatçinize teslim etmeniz tavsiye edilmektedir. İşlem esnasında işlemi yarıda bırakmak isterseniz ,bu durum hakkında tutanak tanzim edilecektir.İşlemin yarıda bırakılmasının neden olacağı problemlerden hastanın kendisi sorumludur. 13-İşlem esnasında elektrokoter,vitalometre ve benzeri cihaz kullanımı gerekli olabilmektedir. Üzerinizde metal takılar( küpe,kolye,bilezik vb) var ise refakatçinize teslim ediniz.Eğer vücudunuzda daha öncesinden yerleştirilmiş metal plaka ,kalp pili ve beyin elektrotu gibi cihazlar var ise mutlaka ameliyat öncesi hekiminize bildiriniz. 14-Ameliyat öncesinde ilgili hekiminiz cerrahi işlem ile ilgili araç, alçı yada plastik model,plak,protez veya aparey istemiş ise işlem öncesinde bunları mutlaka yanınızda getiriniz.Gerekli malzemelerin işlem öncesinde temin edilmemesi durumunda işleminiz iptal edilebilir. 15-Tıp Fakültesi,Devlet hastahanesi,Dış sağlık merkezleri,İlçe tıp veya diş sağlık merkezleri gibi diğer sağlık kurumlarında mevcut olan film/röntgen ,kullanılan medikal araç-gereç cinsi ile ilgili teknik bilgi ,tomografi ve MR kayıtları,ameliyat raporları,tahlil raporlarları,patoloji raporları gibi kayıtlar kurumumuz sisteminden ve internet üzerinden görülmemektedir.Bu gibi size ait kayıtların tarafınızdan getirilmesi gerekmektedir.Mr ve Tomografilerin dicom formatında CD olarak getirilmesi gereklidir. 16-İşlem esnasında veya sonrasında hekiminiz gerekli görür ise sizden tekrar tahlil ,film veya başka bir hekimden konsultasyon isteyebilir.İşlem sonrasında size kist ve benzeri materyal içeriği patoloji kabı ve öntanı bildirir yazı ile tesli edilebilir.Bu durumda ilgili materyalin Patoloji labrotuarina teslimi ve sonrasında sonucunun tekrar işlemi yapan hekime bildirilmesi sizin sorumluluğunuzdadır. Örneğin teslim edilmemesi veya raporunun hekime bildirilmemesi durumunda konu hakkında yeterli olarak bilgilendirilemezsiniz.İleri tedavi ve tetkik gereksinimi farkedilmeyebilir.Bu gibi durumlarda oluşabilecek zarardan hastanın kendisi sorumludur.İşlem sonrasında hekim gerekli görür ise sizi ileri tetkik ve tedavi için yönlendirebilir. 17-Cerrahi işlem lokal anestezi altında,size herhangi bayıltıcı bir ajan (narkoz) uygulanmadan biliçli olarak ve ağız içinde yapılması planlanmaktadır.İşlem esnasında mümkün olduğunca konuşmamanız,dilinizi cerrahi alandan uzakta korumanız ,ağzınızı mümkün mertebe açık tutmanız,ani haraketlerden kaçınmanız, sağ tarafınızda çalışan hekime el ile müdehale etmemeniz steril malzeme ve ameliyat setlerine elinizi sürmemeniz veya steril set içerisinden eliniz ile bez,pamuk ve benzeri herhangi bir şeyi almamanız ,çekilen diş parçalarını masa üzerinden alıp bakmaya çalışmamanız,sterilizasyon kurallarını bozmamanız kendi yararınızadır.Bu gibi istenmeyen durumlar da ameliyat bölgesini kirletip kontamine edebilirsiniz ve bu durumda tedavisi zor şiddetli enfeksiyonlar ile karşılaşabilirsiniz. Çalışan hekimin elinde kesici ve delici aletler ile yüksek devirli motor bulunmaktadır.Bu aletlerin bir anlık kontrol kaybına sebep olursanız kendi kendinizi geri dönülmez olarak yaralayabilirsiniz.Bu yaralanma dil dudak yanak gibi yumuşak dokuları içerebildiği gibi diş yada kemik dokusu gibi sert dokularıda içerebilir.Ani haraketleriniz küçük boyutlu aletlerin yutulması yada akciğere aspirasyonuna neden olabilir.Bogazınıza herhangi bir cismin kaçtığını hissederseniz hekiminizi sol elinizi kaldırarak uyarın ve haraket etmeden durun,tükürmeye çalışmayın.İşlem esnasında ağrınız var ise sol elinizi kaldırarak hekime durmasını işaret edebilirsiniz. 18- Ameliyat sonrası hekiminiz size gerekli ilaçları reçete edecek ve ameliyat sonrası yapılması gerekenler hakkında bilgi vericektir. İlaçların kullanılması, işlemden sonra kontrol randevusu verildi ise düzenli yada tek seferlik kontrole gelinmesi, ameliyat sonrası gerekli tavsiyelerin uygulanması veya hekimin işleme özel tavsiyeleri varsa uygulanması hastanın sorumluluğundadır. 19-Ameliyat sonrasında hekim kararına bağlı olarak hasta taburcu olabilecek hale gelene kadar ameliyathanede belirli bir süre hasta müşehade altında tutulabilir. 20-İşlem sonrasında size ait (hekiminizin teslim alıp arşivlediği haricinde ) bütün evrak ve kişisel eşyalarınızı (para,telefon,yüzük,takı,gözlük,şapka,baston vb) yanınıza almanız gerekmektedir.Bu gibi evrak yada eşyaların kaybı veya temizlik esnasında çöpe atılmasından kurumumuz sorumlu değildir. 21- Kimlik bilgileri gizli tutularak ameliyat esnasında ameliyat veya işlem bölgesinin klinik fotoğraflarıçekilebilir veya işlem görüntülü olarak kaydedilebilir. Tanı ve Tedavi sürecince toplanan veriler(fotograf ve görüntüler) bilimsel amaçla kullanılabilir. 22-Kurumumuzda şu an için herhangi bir marka implant yapılmamaktadır.İmplant ve ilgili tedavilerde kullanılan parçalar(ölçü postu,implant anahtarı ,kapatma vidası ,abutmant vb) markadan markaya değişmekte olup temin etme imkanımız bulunmamaktadır.Daha önceden yaptırdığınız implantlarınız ile ilgili sorunlarınızı tedaviyi yapan hekiminiz ile görüşmenizi tavsiye ederim. 23-Ohal nedeni ile asker hastalara kurumumuzdan hava değişimine yönelik rapor verilememektedir. 24-Çanakkale Ağız,Diş Sağlığı Merkezi genel hasta kabul kuralları ile bu birime bağlı Çene Cerrahisi lokal ameliyathanesi kurallarına uymayan yada uymayı taahhut etmeyen hastaların muayene ve cerrahi işlem randevuları iptal edilecektir. Yukarıdaki bilgilendirme notunu okudum ve tamamen anladım.Belirtilen kurallara uymayı kabul ve taahhut ederim. Uymadığım takdirde muayene ve ameliyat randevumun iptal edileceğini kabul ediyorum.(Hastanın kendi el yazısı ile yazılacak )Metnin birebir aynı kurumuz internet sitesinde mevcuttur. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Adı-Soyadı İmza Tarih/Saat Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi * Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)
 
1-Ameliyat öncesinde işlemi yapacak hekimiz yada yönlendirdiği hekim tarafından en baştan muayene yapılması gerekmektedir. Başka bir merkez yada hekim tarafından verilen bilgi, işlem talimatları veya ameliyat şekli hakkındaki karar kabul edilmeyebilir.Hasta muayenesi yapılmadan ameliyat tarihi veya ameliyat şekli hakkında bilgi verilmeyecektir. 2-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik kurumca belirlenen muayene saatleri gün içinde saat 11.00 -12.00 arasındadır.Muayene esnasında her hastaya minimum süre ayrılabilmesi için belirli sayıdan fazla hasta ayn gün içinde muayene edilememektedir. 3-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik muayene ve cerrahi işlemler ilgili dalın uzmanı tarafından yapılmaktadır.İlgili uzmanın bilgisi dahilinde başka bir görüş gerekli olur ise Diş Hekimlerinden,Diş Hekimliğinin diğer uzmanlık dallarında görevli uzman diş hekimlerinden veya Tıp Fakültesinde İlgili branşın uzman hekimlerinden Konsultasyon,Muayene veya Tahlil vb. İşlemler hastadan istenebilir. 4-Muayene öncesinde hastalardan şikayetleri veya mevcut hastalıkları ile ilgili sözel bilgilerin veya gerekli evrakların tahlillerin (Röntgen(Film),Rapor,Konsultasyon,Tahlil sonucu,Takip Formu vs) eksiksiz ve tam doğru olarak hekime teslimi hastanın sorumluluğundadır. İlgili bütün evraklarınızı yanınızda getiriniz.İlgili yazılı evrakın (konsultasyon,rapor,tetkik gibi) danışmaya başvurarak kurum sistemine kaydını yaptırın. Muayene ve ameliyat esnasında bilerek yada bilmeyerek yanlış ve eksik bilgi verilmesi yada eksik evrak tebliği sonucunda oluşacak komplikasyonlardan hastanın kendisi sorumludur. 5-Lokal Ameliyathane içine ve muayene odasına hasta refakatçisi kabul edilmemektedir. (18. yaşından küçük çocuklar,Engelli hastalar ve Belirli bir yaşın üzerinde refakatçisi olmadan gidip-gelemeyecek hastalar haricinde ) 6- Asprin,Kumadin,Heparin gibi kan sulandırıc ilaç kulllanımı,Kanama bozukluğu hikayesi, Herhangi başka bir ilaç kullanımı, Bulaşıcı hastalıklar(hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), Kalp veya damar cerrahisi hikayesi, Kronik veya doğuştan gelen Kalp hastalıkları,Kalp doktorunuzun işlem öncesinde çeşitli nedenler ile antibiyoti kullanımı(antibiyotik profilaksis,) tavsiyesi ,Kemik erimesi (osteoporoz) ve tedavisi için ayda –yada haftada 1 kullanılan iğne ve tablet şeklinde ilaçlar(bonviva-Zometa vb), prostat büyümesi nedeni ile damardan ilaç kullanım hikayesi,Kemoterapi yada Radyoterapi hikayesi,Geçmişte ağız içinden yada vucudun başka bir bölgesinden ameliyat olmuş olma,Tiroid veya Guatır hastalıkları ,Şeker hastalığı (Tip I ve II Diabet) ve düzenli insülün kullanımı,Nefes darlığı, Hamilelik veya çocuk emzirme durumu ,Epilepsi hikayesi,Kortizon ve benzeri ilaç kullanımı ,daha önce herhangi bir ilaca yada etkene(yiyecek içecek vs) bağlı alerji hikayesi, ,madde ve alkol kullanımı gibi size özel medikal durumları mutlaka hekiminize belirtiniz .Bu durumların işlem öncesinde kayıt altına alınması ve gerekli ise değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle bulaşıcı hastalık (hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), taşıyıcı iseniz hekiminizi gerekli koruyucu ekipmanı kullanması konusunda uyarmanız gerekmektedir.Bu bilgi hekimizle sizin aranızda kalıcaktır. 6-İşlem öncesinde muayene esnasında size işlemin şekli,yararları ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verilecektir.Bu konuda herhangi bir sorunuz var ise size ayrılan azami muayene süresinde mutlaka hekiminize sorunuz. 7-İşlemin yapılması yada yapılmaması tamamı ile sizin katılımınız,onayınız ve kabulunuze bağlıdır.İşlemi verilen bilgilerden sonra herhangi bir gerekçe ile reddetmeyi seçerseniz bunu muayene esnasında veya işlem öncesinde mutlaka hekiminize bildiriniz. Ameliyat öncesi ve sonrasında verilen tüm bilgiler haklındaki değişiklik önerileriniz ve istekleriniz ilgili hekim tarafından uygun bulunmaz ise işlemi reddetme hakkınız olduğu gibi ilgili hekiminde hastayı ve yapılacak işlemi reddetme hakkı bulunmaktadır (uluslararası sağlıkta etik ve deontoloji kuralları dahilinde). 8-Lokal ameliyatlar öncesinde mevcut yasalar gereği bilgilendirilmiş Onam Formu ve Ameliyathane Kurallarına Ait bir belge size veya vasinize imzalatılacaktır.Hastalar ilgili formlarda kabul ettikleri ibarelerden sorumludurlar.Mevcut formların el yazısı ile hastanın kendisi veya vasisi (18. yaşından küçük çocuklar, okuma ve yazma konusunda güçlüğü olan hastalar,engelli hastalar ve belirli bir yaşın üzerindeki hastalarda) tarafından gerekli ibareler yazılarak imzalanması gerekmektedir. 9-Hastalara muayene sonrasında ameliyat tarihi ile ilgili bilgilerin yazdığı bir form verilecektir.Formun danışmaya onaylatılması gereklidir.
1-Ameliyat öncesinde işlemi yapacak hekimiz yada yönlendirdiği hekim tarafından en baştan muayene yapılması gerekmektedir. Başka bir merkez yada hekim tarafından verilen bilgi, işlem talimatları veya ameliyat şekli hakkındaki karar kabul edilmeyebilir.Hasta muayenesi yapılmadan ameliyat tarihi veya ameliyat şekli hakkında bilgi verilmeyecektir. 2-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik kurumca belirlenen muayene saatleri gün içinde saat 11.00 -12.00 arasındadır.Muayene esnasında her hastaya minimum süre ayrılabilmesi için belirli sayıdan fazla hasta ayn gün içinde muayene edilememektedir. 3-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik muayene ve cerrahi işlemler ilgili dalın uzmanı tarafından yapılmaktadır.İlgili uzmanın bilgisi dahilinde başka bir görüş gerekli olur ise Diş Hekimlerinden,Diş Hekimliğinin diğer uzmanlık dallarında görevli uzman diş hekimlerinden veya Tıp Fakültesinde İlgili branşın uzman hekimlerinden Konsultasyon,Muayene veya Tahlil vb. İşlemler hastadan istenebilir. 4-Muayene öncesinde hastalardan şikayetleri veya mevcut hastalıkları ile ilgili sözel bilgilerin veya gerekli evrakların tahlillerin (Röntgen(Film),Rapor,Konsultasyon,Tahlil sonucu,Takip Formu vs) eksiksiz ve tam doğru olarak hekime teslimi hastanın sorumluluğundadır. İlgili bütün evraklarınızı yanınızda getiriniz.İlgili yazılı evrakın (konsultasyon,rapor,tetkik gibi) danışmaya başvurarak kurum sistemine kaydını yaptırın. Muayene ve ameliyat esnasında bilerek yada bilmeyerek yanlış ve eksik bilgi verilmesi yada eksik evrak tebliği sonucunda oluşacak komplikasyonlardan hastanın kendisi sorumludur. 5-Lokal Ameliyathane içine ve muayene odasına hasta refakatçisi kabul edilmemektedir. (18. yaşından küçük çocuklar,Engelli hastalar ve Belirli bir yaşın üzerinde refakatçisi olmadan gidip-gelemeyecek hastalar haricinde ) 6- Asprin,Kumadin,Heparin gibi kan sulandırıc ilaç kulllanımı,Kanama bozukluğu hikayesi, Herhangi başka bir ilaç kullanımı, Bulaşıcı hastalıklar(hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), Kalp veya damar cerrahisi hikayesi, Kronik veya doğuştan gelen Kalp hastalıkları,Kalp doktorunuzun işlem öncesinde çeşitli nedenler ile antibiyoti kullanımı(antibiyotik profilaksis,) tavsiyesi ,Kemik erimesi (osteoporoz) ve tedavisi için ayda –yada haftada 1 kullanılan iğne ve tablet şeklinde ilaçlar(bonviva-Zometa vb), prostat büyümesi nedeni ile damardan ilaç kullanım hikayesi,Kemoterapi yada Radyoterapi hikayesi,Geçmişte ağız içinden yada vucudun başka bir bölgesinden ameliyat olmuş olma,Tiroid veya Guatır hastalıkları ,Şeker hastalığı (Tip I ve II Diabet) ve düzenli insülün kullanımı,Nefes darlığı, Hamilelik veya çocuk emzirme durumu ,Epilepsi hikayesi,Kortizon ve benzeri ilaç kullanımı ,daha önce herhangi bir ilaca yada etkene(yiyecek içecek vs) bağlı alerji hikayesi, ,madde ve alkol kullanımı gibi size özel medikal durumları mutlaka hekiminize belirtiniz .Bu durumların işlem öncesinde kayıt altına alınması ve gerekli ise değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle bulaşıcı hastalık (hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), taşıyıcı iseniz hekiminizi gerekli koruyucu ekipmanı kullanması konusunda uyarmanız gerekmektedir.Bu bilgi hekimizle sizin aranızda kalıcaktır. 6-İşlem öncesinde muayene esnasında size işlemin şekli,yararları ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verilecektir.
1-Ameliyat öncesinde işlemi yapacak hekimiz yada yönlendirdiği hekim tarafından en baştan muayene yapılması gerekmektedir. Başka bir merkez yada hekim tarafından verilen bilgi, işlem talimatları veya ameliyat şekli hakkındaki karar kabul edilmeyebilir.Hasta muayenesi yapılmadan ameliyat tarihi veya ameliyat şekli hakkında bilgi verilmeyecektir. 2-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik kurumca belirlenen muayene saatleri gün içinde saat 11.00 -12.00 arasındadır.Muayene esnasında her hastaya minimum süre ayrılabilmesi için belirli sayıdan fazla hasta ayn gün içinde muayene edilememektedir. 3-Ağız,Diş ve Çene Cerrahisine yönelik muayene ve cerrahi işlemler ilgili dalın uzmanı tarafından yapılmaktadır.İlgili uzmanın bilgisi dahilinde başka bir görüş gerekli olur ise Diş Hekimlerinden,Diş Hekimliğinin diğer uzmanlık dallarında görevli uzman diş hekimlerinden veya Tıp Fakültesinde İlgili branşın uzman hekimlerinden Konsultasyon,Muayene veya Tahlil vb. İşlemler hastadan istenebilir. 4-Muayene öncesinde hastalardan şikayetleri veya mevcut hastalıkları ile ilgili sözel bilgilerin veya gerekli evrakların tahlillerin (Röntgen(Film),Rapor,Konsultasyon,Tahlil sonucu,Takip Formu vs) eksiksiz ve tam doğru olarak hekime teslimi hastanın sorumluluğundadır. İlgili bütün evraklarınızı yanınızda getiriniz.İlgili yazılı evrakın (konsultasyon,rapor,tetkik gibi) danışmaya başvurarak kurum sistemine kaydını yaptırın. Muayene ve ameliyat esnasında bilerek yada bilmeyerek yanlış ve eksik bilgi verilmesi yada eksik evrak tebliği sonucunda oluşacak komplikasyonlardan hastanın kendisi sorumludur. 5-Lokal Ameliyathane içine ve muayene odasına hasta refakatçisi kabul edilmemektedir. (18. yaşından küçük çocuklar,Engelli hastalar ve Belirli bir yaşın üzerinde refakatçisi olmadan gidip-gelemeyecek hastalar haricinde ) 6- Asprin,Kumadin,Heparin gibi kan sulandırıc ilaç kulllanımı,Kanama bozukluğu hikayesi, Herhangi başka bir ilaç kullanımı, Bulaşıcı hastalıklar(hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), Kalp veya damar cerrahisi hikayesi, Kronik veya doğuştan gelen Kalp hastalıkları,Kalp doktorunuzun işlem öncesinde çeşitli nedenler ile antibiyoti kullanımı(antibiyotik profilaksis,) tavsiyesi ,Kemik erimesi (osteoporoz) ve tedavisi için ayda –yada haftada 1 kullanılan iğne ve tablet şeklinde ilaçlar(bonviva-Zometa vb), prostat büyümesi nedeni ile damardan ilaç kullanım hikayesi,Kemoterapi yada Radyoterapi hikayesi,Geçmişte ağız içinden yada vucudun başka bir bölgesinden ameliyat olmuş olma,Tiroid veya Guatır hastalıkları ,Şeker hastalığı (Tip I ve II Diabet) ve düzenli insülün kullanımı,Nefes darlığı, Hamilelik veya çocuk emzirme durumu ,Epilepsi hikayesi,Kortizon ve benzeri ilaç kullanımı ,daha önce herhangi bir ilaca yada etkene(yiyecek içecek vs) bağlı alerji hikayesi, ,madde ve alkol kullanımı gibi size özel medikal durumları mutlaka hekiminize belirtiniz .Bu durumların işlem öncesinde kayıt altına alınması ve gerekli ise değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle bulaşıcı hastalık (hepatit B ve C ,HIV,AIDS vb), taşıyıcı iseniz hekiminizi gerekli koruyucu ekipmanı kullanması konusunda uyarmanız gerekmektedir.Bu bilgi hekimizle sizin aranızda kalıcaktır. 6-İşlem öncesinde muayene esnasında size işlemin şekli,yararları ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verilecektir.